（一）一般護(hù)理

1. 生命體征監(jiān)測(cè)和常規(guī)的護(hù)理：包括血壓、呼吸頻率、心電監(jiān)測(cè)等。注意頭部、氣管切開套管與軀干的相對(duì)位置不要?jiǎng)×腋淖?，尤其在改變體位、搬動(dòng)患者時(shí)。每日生理鹽水清理傷口、更換氣管切開敷料至少1次，觀察有無出血、感染等。

2. 氣管切開套管位置和固定的評(píng)估：恰當(dāng)?shù)奈恢煤凸潭ㄊ蔷S持氣道通暢和避免意外滑脫的重要措施。常規(guī)的評(píng)估可以通過觀察氣管切開套管與皮膚的關(guān)系和位置來判斷，固定套管的松緊度以固定帶與皮膚之間剛好可容納1個(gè)手指空間為宜。特殊情況下可以通過支氣管鏡、X線胸片等檢查確認(rèn)氣管切開套管位置。

3. 評(píng)估通過氣切套管是否可以正常通氣：①患者呼吸情況和肺部聽診；②呼吸機(jī)通氣波型、氣道峰壓；③負(fù)壓吸引管是否可以順利進(jìn)出氣道及可進(jìn)入的最大深度；④支氣管鏡檢查。

（二）分泌物清除和微反流誤吸的預(yù)防

1. 口鼻腔分泌物管理：氣管切開患者口鼻腔分泌物增加，患者清除能力下降，是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）發(fā)生的主要原因，雖有氣囊阻隔，以及部分氣管切開套管有氣囊上引流管，但不能完全杜絕分泌物向下呼吸道滲漏，做好口鼻腔呼吸道護(hù)理可以預(yù)防VAP的發(fā)生。①體位管理：間斷采取側(cè)臥位，減少口鼻腔分泌物因重力作用誤吸入氣道。②定期人工負(fù)壓吸引清除口鼻腔分泌物，根據(jù)分泌物量調(diào)整吸引的時(shí)間間隔。使用質(zhì)地柔軟順應(yīng)性高的吸引管，減少口鼻腔黏膜損傷。如氣囊上方引流管處吸引的分泌物量較多，提示口鼻腔分泌物吸引不夠及時(shí)。③主動(dòng)吞咽功能訓(xùn)練可以減少口鼻腔分泌物滯留。

2. 氣管切開套管氣囊上方聲門下分泌物的引流（subglottic secretion drainage， SSD）：①抽吸氣囊上引流管：持續(xù)吸引或間斷吸引，前者較后者可以更好清除氣囊上方的分泌物，但易導(dǎo)致氣道黏膜損傷、干燥、出血。間斷吸引應(yīng)按需實(shí)施，盡量減少分泌物滯留。②松氣囊氣道吸引：針對(duì)不帶氣囊上引流管的氣管切開套管。兩位護(hù)理人員配合操作，一位操作者抽出氣囊氣體的同時(shí)，由另一位操作者迅速通過事先放置在氣道內(nèi)的吸引管吸除分泌物。此種方法仍有引起分泌物流入氣道的風(fēng)險(xiǎn)，建議常規(guī)使用帶氣囊上引流管的氣管切開套管。③氣流沖擊法：在患者吸氣開始瞬間提高呼吸機(jī)吸氣壓力或送氣容積，或借助球囊送氣，通過氣流沖擊將氣囊上滯留物送入口腔后，再經(jīng)口吸引清除。氣流沖擊法來源于針對(duì)氣管插管患者的臨床研究，也可應(yīng)用于不帶氣囊上引流管的氣管切開患者，但此種方法同樣有引起分泌物流入氣道的風(fēng)險(xiǎn)，建議常規(guī)使用帶氣囊上引流管的氣管切開套管。

3. 下氣道分泌物管理：①及時(shí)清除氣道分泌物，根據(jù)分泌物量調(diào)整吸引間隔；咳嗽反射差或纖毛功能障礙者，可使用支氣管鏡吸引；對(duì)管路漏氣耐受性差的患者（如急性呼吸窘迫綜合征、嚴(yán)重低氧血癥等），可以使用密閉式吸引管。②增加氣道分泌物流動(dòng)性：使用呼氣末正壓使小氣道保持通暢、增加吸入氣體溫度和濕度、使用祛痰藥物、通過振蕩氣流/胸壁物理振蕩/體位引流等物理治療促進(jìn)分泌物流動(dòng)等。

4. 氣道濕化管理：機(jī)械通氣或氣道分泌物較多的患者，吸入氣體溫度過低或濕化不充分，將導(dǎo)致纖毛功能障礙及分泌物難以清除。因此，所有氣管切開患者均應(yīng)進(jìn)行氣道加溫加濕管理，充分濕潤(rùn)氣道黏膜及分泌物，促進(jìn)黏膜纖毛系統(tǒng)正常運(yùn)動(dòng)，穩(wěn)定肺泡表面活性物質(zhì)，避免低通氣和繼發(fā)感染?？筛鶕?jù)分泌物量及黏稠度、負(fù)壓吸引頻率等選擇濕化裝置，包括人工鼻、加溫濕化器或加熱超聲霧化器等。

5. 氣管切開套管的氣囊管理：氣囊的作用是密封氣道、固定套管等，既是機(jī)械通氣實(shí)施所必須的條件，同時(shí)也可以減少聲門下分泌物微誤吸，減少VAP。氣囊充分的注氣及維持一定的壓力對(duì)于良好地封閉氣道非常重要，因此需常規(guī)監(jiān)測(cè)氣囊內(nèi)壓力及評(píng)估有無漏氣。但是，氣囊壓力過高引起氣管黏膜壞死性損傷是氣管狹窄最主要的原因。當(dāng)氣囊壓力超過30 cmH2O時(shí)，黏膜毛細(xì)血管血流開始減少，持續(xù)血流減少將導(dǎo)致氣管黏膜缺血性損傷甚至造成氣管壁壞死，因此大部分研究采取的注氣后氣囊內(nèi)合適的壓力為25~30 cmH2O。如氣囊壓力需超過30 cmH2O才能有效封閉氣道，注意鑒別是否氣囊壁有皺褶形成或套管/氣囊直徑過小等，必要時(shí)需更換套管。當(dāng)患者進(jìn)行吞咽進(jìn)食訓(xùn)練、體位引流等容易發(fā)生分泌物微誤吸時(shí)，可適當(dāng)臨時(shí)增加氣囊壓力減少微誤吸。

（三）氣管切開套管的更換

1. 氣管切開套管更換指征：①常規(guī)更換：有學(xué)者認(rèn)為套管定期更換可減少肉芽腫形成，減少VAP風(fēng)險(xiǎn)，但更換頻率與預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)目前沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，頻繁更換套管也有牽拉切開口、出血、增加意外事故的風(fēng)險(xiǎn)。2013年美國(guó)耳鼻喉-頭頸外科協(xié)會(huì)建議外科手術(shù)氣管切開患者術(shù)后至少3~7 d時(shí)、經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)后至少10~14 d時(shí)才進(jìn)行首次更換，長(zhǎng)期留置氣管切開套管但無需機(jī)械通氣的患者，如使用金屬或塑料套管，可長(zhǎng)期使用（>1年）但需每日清洗內(nèi)套管。2018年法國(guó)ICU氣管切開指南建議，如無局部感染、出血、需更換管徑不同套管等特殊情況時(shí)，ICU內(nèi)氣管切開套管無需常規(guī)定期更換。但長(zhǎng)期留置氣管切開套管患者套管材質(zhì)隨著時(shí)間延長(zhǎng)可能會(huì)變性或降解，大部分生產(chǎn)商建議氣管切開套管在置管后約30 d左右需進(jìn)行更換。②非常規(guī)更換：套管存在分泌物堵塞、漏氣、破損或因病情需要須變更套管類型等情況下應(yīng)隨時(shí)更換。

2. 更換套管注意事項(xiàng)：①更換套管需在皮膚-氣管瘺道成熟后進(jìn)行，一般來說至少術(shù)后7 d以上；第一次更換套管的風(fēng)險(xiǎn)較后續(xù)常規(guī)更換要高，特別是對(duì)于頸部肥胖、氣道解剖異常者。②氣管切開套管更換操作需流暢迅速，以減少竇道塌陷和患者缺氧。③謹(jǐn)慎操作，以免氣管切開套管誤入前縱隔內(nèi)，產(chǎn)生假性通道，導(dǎo)致皮下氣腫、縱隔氣腫、呼吸困難等?；颊叩捏w位至關(guān)重要，換管時(shí)患者應(yīng)取仰臥位，肩部墊高使頭后仰，頸前組織盡量拉直，使氣管更貼近體表，置管時(shí)氣管切開套管首先在冠狀面與氣管成90°角位置置入氣管，而后向尾端旋轉(zhuǎn)90°回復(fù)至正常置管方向，再將氣管切開套管彎曲順著氣道方向置入氣道。如遇阻力應(yīng)及時(shí)退出重新評(píng)估氣道。使用支氣管鏡監(jiān)測(cè)氣道內(nèi)情況，或使用導(dǎo)引導(dǎo)管，有助于正確置管。④做好準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)更換套管不順利事件，預(yù)先配備面罩通氣球囊、可視喉鏡、經(jīng)喉氣管插管套件、小號(hào)或Mini型氣管切開套管等物品，可輔助快速建立臨時(shí)人工氣道，保證患者通氣，必要時(shí)需外科介入重新切開置管。