1. 無(wú)創(chuàng)通氣失敗預(yù)測(cè)——慢阻肺急性加重

一項(xiàng)單中心前瞻性隊(duì)列研究分析了超聲評(píng)估膈肌功能不全對(duì)慢阻肺急性加重?zé)o創(chuàng)通氣治療失敗具有預(yù)測(cè)價(jià)值，連續(xù)納入75例慢阻肺急性加重呼吸性酸中毒患者，測(cè)量自主呼吸過程中膈肌厚度的變異度（ΔTdi），將ΔTdi<20%定義為膈肌功能不全（DD+）。膈肌超聲采用7～12 MHz線陣探頭，患者取45°半臥位，厚度測(cè)量取腋中線和腋后線之間膈肌與胸壁接合處圖像最好的位置。膈肌功能不全組和膈肌功能正常組的年齡、基礎(chǔ)疾病、pH和PaCO2均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果顯示，與膈肌功能正常組相比，膈肌功能不全組的無(wú)創(chuàng)通氣失敗率、RICU死亡率和90 d病死率均顯著增加，機(jī)械通氣時(shí)間更長(zhǎng)，氣管切開率更高，住ICU時(shí)間更長(zhǎng)。ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，與基線pH<7.25、無(wú)創(chuàng)通氣開始2 h后pH和PaCO2變化相比，ΔTdi<20%能更好地預(yù)測(cè)無(wú)創(chuàng)通氣治療的失敗。該研究得出結(jié)論：早期超聲評(píng)估膈肌功能不全，有助于識(shí)別無(wú)創(chuàng)通氣高失敗風(fēng)險(xiǎn)和不良預(yù)后的慢阻肺急性加重患者。

國(guó)內(nèi)段均等開展的一項(xiàng)多中心研究選取500例慢阻肺無(wú)創(chuàng)通氣患者作為推導(dǎo)隊(duì)列，另取323例和395例患者作為內(nèi)部和外部驗(yàn)證隊(duì)列，通過單/多變量分析篩選無(wú)創(chuàng)失敗相關(guān)變量，隨后通過多元回歸明確獨(dú)立危險(xiǎn)因素，構(gòu)建回顧模型、評(píng)估權(quán)重、賦分，最終得到總分為27分的慢阻肺HACOR風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。研究發(fā)現(xiàn)，慢阻肺急性加重患者無(wú)創(chuàng)通氣1～2 h，HACOR評(píng)分≤5分，無(wú)創(chuàng)失敗概率為5.8%；而HACOR評(píng)分＞5分，無(wú)創(chuàng)通氣總體失敗概率為50.2%，此時(shí)早期插管可以降低患者住院死亡率。

2. 無(wú)創(chuàng)通氣失敗預(yù)測(cè)——心源性肺水腫

心源性肺水腫患者插管標(biāo)準(zhǔn)為：呼吸心跳驟停，意識(shí)狀態(tài)持續(xù)惡化；無(wú)創(chuàng)通氣下，pH、PaCO2或PaO2持續(xù)惡化；無(wú)創(chuàng)通氣下，呼吸肌肉疲勞無(wú)法緩解；需要?dú)獾辣Ｗo(hù)；持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；躁動(dòng)不安、無(wú)法耐受無(wú)創(chuàng)通氣且呼吸衰竭持續(xù)進(jìn)展。

心源性肺水腫患者無(wú)創(chuàng)通氣失敗的危險(xiǎn)因素分為，①無(wú)創(chuàng)通氣開始前的危險(xiǎn)因素：肺部感染；意識(shí)狀態(tài)改變；低血壓；疾病嚴(yán)重度評(píng)分高；痰液量大；呼吸頻率極快；高FiO2下，嚴(yán)重低氧血癥。②無(wú)創(chuàng)通氣開始后：參數(shù)設(shè)置不合理；連接方式不合適；漏氣量過大；人機(jī)不同步；患者對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣耐受性差。③無(wú)創(chuàng)通氣60～90 min后：呼吸頻率、PaCO2無(wú)下降；pH、氧合無(wú)改善；呼吸肌肉疲勞。

3. 無(wú)創(chuàng)通氣失敗預(yù)測(cè)——低氧性呼吸衰竭

一項(xiàng)研究采用post hoc分析納入既往RCT研究中23個(gè)ICU中RR>25次/min且氧合指數(shù)<300 1="" 200="">9 ml/kg為無(wú)創(chuàng)通氣治療失敗的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，無(wú)創(chuàng)通氣1 h后潮氣量>9 ml/kg與患者90 d死亡率獨(dú)立相關(guān)。

另一項(xiàng)前瞻性多中心RCT研究納入21個(gè)中心200例輕度ARDS患者（氧合指數(shù)200～300 mmHg），對(duì)比文丘里氧療和無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)插管率的影響，無(wú)創(chuàng)通氣組共納入102例患者。與文丘里氧療相比，無(wú)創(chuàng)通氣并不能降低插管率；無(wú)創(chuàng)通氣第48小時(shí)，分鐘通氣量超過11 L/min是無(wú)創(chuàng)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

有研究通過二次分析的方法對(duì)既往一項(xiàng)前瞻性觀察性隊(duì)列研究中的426例接受無(wú)創(chuàng)通氣患者的呼吸困難數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。呼吸困難情況通過改良Borg評(píng)分（1～10分，≥4分提示中至重度呼吸困難）進(jìn)行評(píng)估。該研究發(fā)現(xiàn)，中至重度呼吸困難是無(wú)創(chuàng)失敗的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，同時(shí)也是住院期間死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

段均等開展的另一項(xiàng)HACOR評(píng)分預(yù)測(cè)低氧血癥患者無(wú)創(chuàng)通氣失敗的研究，納入449例低氧性呼吸衰竭無(wú)創(chuàng)通氣患者，驗(yàn)證隊(duì)列納入358例患者。此研究中HACOR評(píng)分的賦分與上述慢阻肺患者不同。研究發(fā)現(xiàn)，HACOR評(píng)分越高，患者無(wú)創(chuàng)通氣失敗概率越高。無(wú)創(chuàng)1 h，HACOR評(píng)分≤5分，無(wú)創(chuàng)通氣失敗率為18.4%，住院死亡率為21.6%；HACOR評(píng)分＞5分，無(wú)創(chuàng)通氣失敗率為87.1%，住院死亡率為65.2%。HACOR評(píng)分診斷低氧性呼吸衰竭患者無(wú)創(chuàng)通氣失敗的敏感性為72.6%、特異性為90.2%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為87.2%，陰性預(yù)測(cè)值為78.1%，無(wú)創(chuàng)通氣失敗診斷準(zhǔn)確度達(dá)到81.8%。對(duì)HACOR評(píng)分＞5分的低氧性呼吸衰竭患者早期插管，可以顯著減少患者的死亡率。

4. 無(wú)創(chuàng)通氣失敗預(yù)測(cè)——評(píng)分系統(tǒng)

一項(xiàng)基于電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)的回顧性隊(duì)列研究納入2010—2014年數(shù)據(jù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)模型建立，并利用2015—2016年數(shù)據(jù)進(jìn)行模型驗(yàn)證，共納入非手術(shù)無(wú)創(chuàng)通氣患者47749例。該研究通過多元Logistic回歸分析篩選出10個(gè)預(yù)測(cè)因子，并根據(jù)插管風(fēng)險(xiǎn)對(duì)預(yù)測(cè)因素進(jìn)行賦分，根據(jù)得分多少識(shí)別無(wú)創(chuàng)失敗風(fēng)險(xiǎn)。不同診斷的賦分不同，這也代表了無(wú)創(chuàng)通氣失敗的風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，低風(fēng)險(xiǎn)（評(píng)分≤5分）患者的插管率僅為2.3%，中風(fēng)險(xiǎn)（評(píng)分6～14分）患者的插管率為9.3%，高風(fēng)險(xiǎn)（評(píng)分≥15分）患者的插管率為35.7%。此評(píng)分量表也可以幫助我們?cè)u(píng)估患者無(wú)創(chuàng)通氣失敗的風(fēng)險(xiǎn)。