長期機械通氣的患者，呼吸機相關性肺炎是個避不開的問題，科學合理的管理呼吸管路對于降低呼吸機相關性肺炎至關重要，我們今天就談談日常工作中如何管理呼吸管路。

      呼吸管路不是換得越頻繁越好  

      定期更換呼吸機管路曾經被認為是降低呼吸機相關性肺炎發(fā)生率的措施之一，但是目前國內外的研究已經證明發(fā)現延長呼吸機管路更換時間，并不增加呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率，且能夠節(jié)約醫(yī)療費用。 

      相關薈萃分析（涵蓋了亞美歐的內外ICU科）顯示，與每2天或3天更換呼吸機管路相比，每7天更換一次呼吸機管路和大于14 天更換一次呼吸機管路并不增加呼吸機相關性肺炎的風險，并且不經常更換呼吸機管路可以節(jié)省治療費用。不經常更換呼吸機管路并不增加呼吸機相關性肺炎發(fā)生的風險。

      我們更換呼吸管路的初衷就是希望更換管路后能偶減少細菌菌落的生長。但是國外相關研究指出機械通氣24 h后，呼吸機管路中即可培養(yǎng)出細菌，但與管路使用48 h相比較，菌落生長差異無統計學意義。這提示管路的更換可能不能減少細菌菌落的生長。

      由于每個研究者所在的醫(yī)院感控水平不同，綜合國內外研究，推薦實際工作中每7天跟換呼吸機管路即可。

      吸管路不是在什么位置都無所謂  

      相關研究已經證明呼吸道細菌逆行擴散到呼吸機管道冷凝液中，與呼吸機相關性肺炎的發(fā)生密切相關，而冷凝水正是病原菌的主要來源之一。

       由于使用呼吸機過程中需要進行氣道加溫濕化，而呼吸管路存在一定的長度，所以在人工管道和氣道中產生一定的溫差，容易在管道中形成冷凝液，隨呼吸進人人工氣道的微生物容易在管道中因冷凝液而產生微生物聚集，當冷凝液的返流，可形成氣溶膠直接進入終末細支氣管和肺泡造成呼吸道定植菌的逆行擴散，導致呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。

       因此呼吸管路始終保持呼吸機管路低位、使呼吸機管路冷凝液不能積存在延長管內并倒流入患者氣道，能夠有效的降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率。

       下表中觀察組為呼吸管路保持低位組，對照組為未保持高位組 

      該類研究提示我們要注意工作中的細節(jié)，不是每個病人的呼吸機以及呼吸管路位置高低都無所謂，保證通氣是最主要的，但是保持管路地位的這種細節(jié)卻是減少并發(fā)癥、盡早拔管的保證之一。

       因此我們推薦長期機械通氣患者，呼吸管路應當始終保持低位，減少冷凝水回流進而減少呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率。

      嚴格無菌規(guī)范操作，冷凝水要勤處理  

      長期機械通氣患者，保持呼吸機通暢是關鍵。吸痰時，要嚴格無菌操作，先清除口鼻咽部分泌物，更換吸痰管后再吸氣管內的痰液；吸痰時間宜<15秒；動作要輕柔、迅速，邊旋轉、邊吸引，防止損傷氣道黏膜；在吸痰過程中要注意對心率和血氧飽和度的監(jiān)測；吸痰后應監(jiān)測雙肺呼吸音以了解吸痰效果。要注意保持氣管切開周圍敷料清潔干燥，防止感染。并注意呼吸道黏膜的溫濕化，近端氣道溫度應調節(jié)在32～35℃，氣體濕度達60％～70％，以維持纖毛運動的生理要求，利于肺內分泌物的排出。

      在使用加熱式濕化器的呼吸機時，其管壁內極易存有冷凝水，并會被來源于患者口咽部的細菌污染。應注意將集水瓶放在呼吸管路的最低位，及時排空集水瓶，并盡量減少管道的移動，以防止污染的冷凝水反流至患者的肺部。

      呼吸機不應該只進行外部消毒  

      為防止醫(yī)院感染，凡使用過的呼吸機，無論其使用時間長短均應進行嚴格消毒。不僅包括與患者直接接觸過的外部氣路即呼吸機管路的消毒，還應包括其主機外表、內部氣路和氣源過濾網。我們對于呼吸機外部的消毒比較了解，對于內部消毒好多時候不甚了解甚至認為消毒沒必要，那么呼吸機內部應該如何規(guī)范消毒呢？  

        ①空氣過濾器：空氣過濾器一般為一次性使用部件，應按期更換。如為重復使用的過濾器，應與呼吸機管道一起進行滅菌處理。

        ②傳感器傳感器為呼吸機的敏感電子零件，不能用水沖洗也不易用消毒液浸泡。如有必要可使用氣體消毒方法消毒或按各呼吸機廠家的要求進行處理。

        ③內部氣路呼吸機內部電子器件不能用消毒液浸泡，須用干凈的軟布輕輕擦拭。

        ④氣源過濾網：氣源過濾網在氣路的進氣端，易被灰塵堵塞，引起呼吸機進出氣不暢，需要保持潔凈。具體方法：取下過濾網，用清水沖凈表面塵埃，再用力甩干或者用吸塵器吸盡灰塵，然后放回原位。

      長期帶管，帶有抗菌藥物涂層的氣管導管是更佳的選擇  

      長期行機械通氣患者，病原菌一旦進入氣管導管表面，在適宜的環(huán)境下就會生長繁殖形成生物膜。生物膜自發(fā)或者是受到外力影響剝落進入下呼吸道，是引起遲發(fā)型呼吸機相關肺炎的重要危險因素之一。相關研究指出，抗菌藥物涂層的氣管導管可降低遲發(fā)型的風險?？赡芘c抗菌藥物涂層 的氣管導管可減少細菌的定植，從而預防生物膜的形成有關。